Un homme, deux femmes : un trio à en perdre les cheveux !

Un homme d'origine indochinoise, âgé de 66 ans, était hospitalisé le 14 octobre en médecine interne pour douleurs abdominales et vomissements. L'urgentiste lors de son transfert nous avait dit : "c'est une colite dysimmunitaire, mais tu comprends, c'est pas de la gastro, toi tu vas savoir et faire un diagnostic de fou". Ses antécédents était un diabète de type 2 bien contrôlé sous régime seul, une goutte sous colchicine et allopurinol, une maladie de l’oreillette avec fibrillation atriale traitée par fluindione et pause d’un pacemaker en 2007, une acidose lactique consécutive à la prise de metformine avec insuffisance rénale aiguë en 2007, une surdité, une neuropathie sensitive des membres inférieurs, une bronchopneumopathie chronique obstructive, une dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) bilatérale sévère, une hypothyroïdie, une insuffisance rénale chronique modérée. Son père et sa mère, décédés, étaient diabétiques et avaient eu respectivement une cataracte et une DMLA. Il était ingénieur en génie climatique. Marié, il partageait son temps entre sa femme et sa maîtresse. Il ne dédaignait pas le bon whisky et le bon tabac.

Vers le 9 octobre, le patient se plaignait de gonalgies. Le 11 octobre sa maîtresse l'emmenait chez elle. Le 12 octobre, apparaissaient des douleurs abdominales diffuses. Devant l'aggravation des douleurs et l'apparition de vomissements, sa maîtresse le conduisait le 12 octobre aux urgences. A l'admission, il était fébrile (38°5C) et hypotendu (84/50mmHg), avec un abdomen souple mais douloureux, sans défense. Il existait une insuffisance rénale aiguë (créatininémie : 332 μmol/L, urée : 21,6 mmol/L), 3 croix de protéines et 2 croix de sang à la bandelette urinaire (protéinurie : 0,85 g/L), une anémie modérée à 11,7 g/dL normocytaire arégénérative. La formule sanguine et la natriurèse étaient normales. Le reste des examens montrait une CRP à 154 mg/L, une acidose lactique compensée, une élévation des ASAT à 4 × N et des GGT à 8 × N, un INR à 6,28. Un scanner abdominal montrait un aspect de pancolite avec iléite, ainsi qu’un épanchement intra-péritonéal. La situation se stabilisait sous traitement symptomatique, de la ceftriaxone et du métronidazole étaient administrés, un transfert en médecine interne était organisé le 14 octobre. Le lendemain, la diurèse passait de 1200 à 100 ml par 24h. Le patient était cliniquement stable. La NFS était la suivante : taux d’hémoglobine 10,1 g/dL, polynucléaires neutrophiles 1690/mm3, lymphocytes 190/mm3, plaquettes 63 000/mm3. La troponine s'élevait à 700 ng/L et le NT-Pro BNP à 33853 ng/L. L'ECG objectivait des ondes T négatives en antérieur. Les facteurs antinucléaires étaient positifs au 1/640eme de fluorescence moucheteée sans spécificité. Le patient recevait un traitement antiagrégant, par bêta-bloquant et par calciparine. La recherche d’ANCA et d’anticorps anti- membrane basale glomérulaire était négative. Les diverses sérologies virales étaient soit négatives, soit en faveur d'une infection ancienne. Le patient était alors transféré en réanimation pour surveillance pendant 48 heures. Sa maîtresse qui lui rendait visite le trouvait un peu confus. L'hémodynamique, la créatininémie et les perturbations biologiques restaient stables, hormis la pancytopénie qui s'aggravait avec une anémie à 9,5 g/dL, une neutropénie à 1200//mm3 et une thrombopénie à 48000/mm3. Le myélogramme, dilue, n'apportait pas d'éléments d'orientation. Le patient revenait en médecine interne le 17 octobre. La confusion s'aggravait avec apparition d'idées mystiques et d'hallucinations. Un scanner cérébral non injecté ne mettait en évidence que des calcifications importantes des noyaux gris centraux (fig. 1). Un scanner abdominal de contrôle montrait la persistance de la pancolite avec un aspect de pancréatite œdémateuse (lipase à 1700 UI/L). Le 21 octobre la pancytopénie se corrigeait. Le 23 octobre les troubles neurologiques s'amendaient. En quelques jours, les anomalies biologiques restantes se normalisaient. La protéinurie était à 0,9 g/24h le 4 novembre. Le 9 novembre, le patient quittait le service pour rejoindre le domicile de son épouse officielle, avec quelques cheveux en moins.